DA - Enfermería - Tesis doctorales y Tesinas
Permanent URI for this collectionhttps://hdl.handle.net/10171/43704
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- Intervención basics, liderada por pares, para reducir el consumo de alcohol en estudiantes universitarios. Un ensayo clínico aleatorizado.(2024-10-14) Lavilla-Gracia, M. (María); Pueyo-Garrigues, M. (María); Canga-Armayor, N. (Navidad)Introducción. La Promoción de la Salud no es exclusiva del sistema sanitario, siendo la universidad un entorno con mucha potencialidad. En este contexto, las enfermeras docentes e investigadores tienen un papel clave; más allá del rol asistencial, las enfermeras pueden contribuir a la Promoción de la Salud trabajando sobre tres esferas de influencia: la docencia, el cuidado directo a la comunidad universitaria, y la investigación. En el ámbito de la docencia, tienen la capacidad de integrar la Promoción de la Salud en los planes de estudio académicos, como se ilustra con el diseño de la asignatura "Entrevista motivacional y proceso de cambio". En lo que respecta a la comunidad universitaria, se ha demostrado que los estudiantes, capacitados previamente, pueden desempeñar un papel significativo como agentes de salud, influyendo positivamente en diversos patrones de conducta de sus compañeros, como es el consumo de alcohol, que constituye la sustancia psicoactiva más prevalente en esta población. La tercera esfera de influencia se enfoca en la investigación, con énfasis en la implementación y evaluación de intervenciones promotoras de salud, como las que se llevan a cabo a través del Aula Saludable de la Universidad de Navarra. Objetivos. El propósito general de esta tesis fue evaluar la efectividad del programa Brief Alcohol Screening and Intervention for College Students (BASICS), liderado por pares, para reducir el consumo de alcohol en estudiantes universitarios. Los objetivos específicos del programa fueron: a) disminuir la cantidad de consumo de alcohol ingerido en una semana y fin de semana normal, y en la ocasión de mayor consumo; b) disminuir los episodios de binge drinking en estudiantes universitarios que reciben el programa de intervención; c) reducir la concentración estimada de alcohol en sangre (eBAC) alcanzada en una semana normal y en la ocasión de mayor consumo (eBAC pico); d) reducir el número de consecuencias negativas experimentadas a corto plazo derivadas del consumo de alcohol; y e) aumentar la motivación para cambiar el consumo de alcohol en los estudiantes que reciban la intervención en comparación con los del grupo control. Metodología. Con el propósito de lograr los objetivos planteados, se procedió en primer lugar, a realizar una revisión de la literatura con el fin de identificar las intervenciones, lideradas por pares, disponibles en la literatura, orientadas a reducir el consumo de alcohol en el ámbito universitario. Posteriormente, se evaluó un curso de capacitación en entrevista motivacional para abordar el consumo de alcohol destinado a los estudiantes que iban a liderar el programa. Finalmente, se realizó un Ensayo Clínico Aleatorizado para evaluar la efectividad del programa seleccionado. Resultados. En la revisión de la literatura se identificó que el programa BASICS fue el único que mostró reducciones significativas en tres de las cuatro medidas de resultado: cantidad y frecuencia del consumo de alcohol, concentración estimada de alcohol en sangre y consecuencias relacionadas con el alcohol. Se concluyó, por tanto, que la intervención BASICS, liderada por pares, puede ser efectiva para prevenir el consumo de alcohol entre estudiantes universitarios, aunque la evidencia es débil y escasa. El curso de capacitación en entrevista motivacional y alcohol fue valorado positivamente por parte de los estudiantes con una satisfacción alta (9/10). Los resultados cuantitativos y cualitativos indicaron que todos los estudiantes adquirieron el conocimiento necesario para realizar entrevistas motivacionales, y mejoraron significativamente sus micro-habilidades de entrevista motivacional. Finalmente, el programa BASICS demostró que los estudiantes que recibieron la intervención redujeron la cantidad de bebidas consumidas en una semana normal en 5.7 (IC 95% 5.54, 5.86); el número de bebidas consumidas en un fin de semana normal en 5.2 (IC 95% 5.07, 5.33); el número de bebidas consumidas en la ocasión de mayor consumo en 4.9 (IC 95% 4.78, 5.02); el número de episodios de consumo excesivo de alcohol en 1.4 (IC 95% 1.37, 1.43); la concentración estimada de alcohol en sangre alcanzada en una semana normal y en la ocasión de mayor consumo disminuyó en 0.06 (IC 95% 0.058, 0.062) y 0.09 (IC 95% 0.088, 0.092); y el número de consecuencias relacionadas con el consumo de alcohol en 5.8 (IC 95% 5.67, 5.93). Asimismo, aumentaron la motivación para cambiar su consumo de alcohol en 0.8 (IC 95% 0.85, 0.75). Conclusión. Esta tesis doctoral sugiere que el programa BASICS, liderado por pares, es efectivo para reducir el consumo de alcohol y sus consecuencias en estudiantes universitarios. Estos resultados aportan valiosos conocimientos al campo de las intervenciones dirigidas al uso de alcohol en el entorno universitario, enfatizando la efectividad de enfoques liderados por pares.
- Diseño, implementación y evaluación de una intervención educativa para un cuidado centrado en la familia en la larga supervivencia de cáncer(2024-07-24) Domingo-Oslé, M. (Marta); La-Rosa-Salas, V. (Virginia); Garcia-Vivar, C. (Cristina)Introducción Las terapias, los cuidados y los avances en la detección precoz del cáncer han producido un aumento de los largos supervivientes de cáncer a nivel mundial. La atención en la etapa de la larga supervivencia de cáncer se convierte así en uno de los principales retos de los sistemas de salud actuales. Los largos supervivientes y sus familias, en su proceso de recuperación y reajuste a su vida previa a la enfermedad, necesitan ayuda para cubrir sus necesidades físicas, psicológicas y socio-laborales. Como consecuencia, los estudiantes de Ciencias de la Salud, futuros profesionales de la salud, necesitan formación en el área de la larga supervivencia de cáncer puesto que se van a enfrentar a esta nueva demanda sanitaria. Sin embargo, existe un vacío en la formación de los estudiantes de grado en enfermería respecto a los cuidados al largo superviviente de cáncer y su familia. Objetivos El propósito general de esta tesis fue diseñar, implementar y evaluar una intervención educativa, en colaboración con pacientes y familiares, para capacitar a los estudiantes de enfermería para un cuidado centrado en el largo superviviente de cáncer y su familia. Los objetivos específicos fueron: a) conocer los distintos métodos educativos utilizados en la formación de estudiantes de Ciencias de la Salud que capacitan a los estudiantes de grado para ofrecer cuidados a los pacientes y familiares que conviven con cáncer, b) diseñar una intervención educativa, en colaboración con pacientes y familiares, para capacitar a estudiantes de grado de enfermería para ofrecer un cuidado centrado en el largo superviviente de cáncer y su familia, c) implementar y evaluar la eficacia de la intervención educativa en relación con la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes de los estudiantes de grado de enfermería para realizar un cuidado centrado en el largo superviviente de cáncer y su familia y d) evaluar la satisfacción de estudiantes de enfermería con la intervención educativa. Métodos Para alcanzar los objetivos planteados se llevó a cabo una intervención compleja utilizando el Marco metodológico propuesto por el Medical Research Council (MRC). El MRC consta de cuatro fases: Desarrollo (Fase I); Viabilidad/Pilotaje (Fase II); XVI Implementación (Fase III); y Evaluación (Fase IV). Esta tesis se enmarca en las Fases I y II del marco del MRC para desarrollar y evaluar ensayos clínicos de intervenciones complejas. En la Fase I del MRC se realizó una revisión integradora de la literatura sobre los métodos educativos utilizados en la formación en oncología en estudiantes de grado de Ciencias de la Salud. En base a los resultados de la revisión se desarrolló una intervención educativa para la formar a los estudiantes de enfermería para un cuidado centrado en el largo superviviente de cáncer y su familia. La intervención fue co-diseñada y validada a través del método del Panel de Expertos. El panel estuvo constituido por 11 expertos, 8 profesionales de diferentes ámbitos de la salud con conocimientos científicos, experiencia asistencial y docente en el tema objeto de estudio (largos supervivientes de cáncer y sus familias), un largo superviviente de cáncer, un familiar y un estudiante de enfermería. El desarrolló del panel fue en tres etapas consecutivas (composición e información, primera reunión del grupo y segunda reunión del grupo). Los datos cualitativos del estudio se transcribieron y analizaron a través de un análisis temático. Como resultado del panel se obtuvo la intervención educativa Learning & Care. Finalmente, en la Fase II del MRC se llevó a cabo un estudio piloto aleatorizado con una muestra de 69 estudiantes (34 en grupo control y 35 en grupo intervención) de 3º curso de Grado de Enfermería de la Universidad de Navarra. Los estudiantes del grupo control recibieron su formación habitual del grado mientras que los del grupo intervención recibieron el programa educativo Learning & Care. Los resultados primarios (conocimiento, habilidad y actitud) se midieron mediante un cuestionario-test de elección múltiple, utilizando la escala Van Gelderen Family-Care Rubric (VGFCR) y la escala Families' Importance in Nursing Care-Nurses' Attitudes (FINC-NA) respectivamente. El resultado secundario (satisfacción) se midió con la escala Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8). El análisis de los datos se realizó mediante la prueba t de Student y la U de Mann-Whitney para estimar el impacto de la intervención entre los grupos. Resultados La revisión integrativa identificó la existencia del vacío en la capacitación de estudiantes de grado de enfermería para el cuidado de los pacientes y familias que conviven con el cáncer. Mostró la necesidad de combinar distintos métodos educativos para que los estudiantes de Ciencias de la Salud adquieran conocimientos, habilidades y XVII actitudes para una atención integral en oncología y en familia. Recomendó la formación en el grado de enfermería en esta área de conocimiento, con una educación interdisciplinar y con la inclusión de los supervivientes de cáncer y de sus familias. Se diseñó una intervención educativa por el equipo investigador y se co-diseñó y validó con un Panel de Expertos multidisciplinar. Los panelistas consideraron adecuado y relevante utilizar una combinación de métodos educativos activos e innovadores entre los que se incluyeron tres: clase invertida, mesa redonda y la simulación clínica para cubrir todas las dimensiones de la competencia, tanto el conocimiento, como la habilidad y como la actitud. La implementación de la intervención educativa llamada Learning & Care y se llevó a cabo con un estudio piloto aleatorizado. Los resultados muestran que los estudiantes de enfermería conocen las necesidades físicas, psicológicas y socio-laborales que presentan los largos supervivientes de cáncer y sus familias; adquieren habilidades para la valoración e intervención familiar a través de la entrevista familiar y que promueve en los estudiantes el desarrollo de una actitud positiva hacia el cuidado de los supervivientes y familiares. Tras la intervención, en comparación con el grupo control, el grupo intervención mejoró significativamente el conocimiento (p = ,004; -1,15, IC 95% (-1,94 – (-0,37); la habilidad (p ≤ ,0001; -13,51, IC 95% -15,19 – (-11,83), así como la actitud (p = ,006; -5,61, IC 95% -8,81- (-2,42). Además, los estudiantes del grupo intervención estuvieron muy satisfechos con la intervención educativa recibida (n = 32; 93,75%). Conclusión Esta tesis doctoral ha aportado una novedosa intervención educativa, Learning & Care, para educar a los estudiantes de enfermería a cuidar a los largos supervivientes de cáncer y a sus familias. Su enfoque interdisciplinar y el uso de metodologías educativas activas han permitido a los estudiantes ser líderes de su aprendizaje y aumentar el conocimiento, la habilidad y la actitud para realizar un cuidado centrado en los largos supervivientes de cáncer y sus familias. Los hallazgos de este estudio serán la base para el diseño del currículum de grado de enfermería en esta área, de forma que los futuros profesionales adquieran una formación de calidad en larga supervivencia de cáncer y en el cuidado de sus familias, asumiendo así las necesidades sanitarias presentes en la sociedad actual.
- Diseño y validación del instrumento competencia de educación para la salud del profesional de enfermería(Universidad de Navarra, 2023-01-31) Pueyo-Garrigues, M. (María); Pardavila-Belio, M.I. (Miren Idoia); Canga-Armayor, N. (Navidad)Objetivo. Diseñar y validar un instrumento para medir la competencia auto-percibida de educación para la salud del profesional de enfermería. Diseño: Desarrollo de un instrumento y evaluación psicométrica de la validez y fiabilidad de las puntuaciones. Métodos. El Instrumento Competencia de Educación Para la Salud del profesional de Enfermería (I-CEpSE) fue desarrollado a partir de un análisis de concepto, una revisión de la literatura, y a partir de la consulta de expertos y enfermeras de la población diana. La primera versión del instrumento fue pilotada en una muestra de 65 enfermeras, y su segunda versión fue validada en una muestra de 458 enfermeras en dos centros hospitalarios de Navarra. La evaluación de las propiedades psicométricas se llevó a cabo a través del análisis de ítems, análisis factorial exploratorio, validez de método de grupos conocidos, validez de criterio, y estudio de la consistencia interna y estabilidad. Resultados. El análisis psicométrico condujo a la obtención de un instrumento formado por tres escalas unidimensionales: la escala Dominio cognitivo, con 23 ítems y una estructura de 3 factores (58% de la varianza), la escala Dominio psicomotor, con 26 ítems y una estructura de 2 factores (53% de la varianza), y la escala Dominio actitudinal, con 9 ítems y un sólo 1 factor (54% de la varianza). Las tres escalas se correlacionaron positivamente con el ítem criterio "capacidad para el desempeño en el lugar de trabajo" (r=0,28-0,87), y se identificaron diferencias significativas al comparar los grupos definidos según los años trabajados en el servicio, el tipo de unidad y la formación en educación para la salud. El instrumento presentó una excelente consistencia interna (alfa de cronbach, entre 0,81 y 0,95), y una estabilidad test-retest satisfactoria (coeficiente de Pearson, entre 0,75 y 0,87). Conclusiones. Los resultados obtenidos apoyan la validez y fiabilidad de las tres escalas que conforman el Instrumento Competencia de la Educación Para la Salud del profesional de Enfermería para la población de enfermeras del ámbito hospitalario y atención especializada. Esta herramienta puede utilizarse para diagnosticar necesidades formativas en relación a los conocimientos, habilidades y atributos personales en la competencia de educación para la salud, así como para evaluar la efectividad de programas de capacitación en esta materia.
- Conociendo el significado que tiene para la persona vivir con una insuficiencia cardíaca crónica(2021-01-26) Olano-Lizarraga, M. (Maddi); Saracibar, M.I. (María Isabel)Introducción: Las enfermedades crónicas y, entre ellas, las enfermedades cardiovasculares son los procesos más prevalentes y que más costes generan a nivel internacional. La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es parte de ellas, ya que es una enfermedad progresiva y debilitante, con múltiples e intensos síntomas y que afecta notablemente al bienestar de la persona. Sin embargo, pese a su gran impacto en múltiples esferas de la vida, la atención sanitaria se centra en la enfermedad y su tratamiento, obviando, en parte, lo que estas personas experimentan. Objetivo general: Comprender el significado que tiene para la persona la experiencia de vivir con una ICC. Metodología: Se ha utilizado la fenomenología hermenéutica y, concretamente, la fenomenología de la práctica de Van Manen. Se han mantenido entrevistas conversacionales individuales con 20 pacientes con ICC. Resultados principales: Se ha desarrollado un texto fenomenológico que recoge los seis temas esenciales que describen esta experiencia: 1) Vivir con una ICC supone un cambio profundo en la persona; 2) La persona que vive con una ICC tiene que aceptar su situación; 3) La persona con una ICC necesita sentir que su vida es normal y mostrarlo así a los demás; 4) La persona con ICC necesita vivir con esperanza; 5) Padecer una ICC hace que la persona tenga continuamente presente el hecho de morir; y 6) La persona con ICC experimenta que su situación influye negativamente en su entorno. Conclusiones: Este estudio ha evidenciado la gran repercusión de la ICC en la totalidad de la persona y la importancia de que la enfermería se acerque a ella desde una visión unitaria. Además, ha mostrado la necesidad de un cambio de enfoque en el modelo de cuidados, redirigiéndolo hacia una práctica centrada en la persona.
- Estudio de Metodología continuada sobre el abordaje de los factores implicados en la convivencia con la enfermedad de Parkinson(2020-01-30) Navarta-Sánchez, M. V. (Mª Victoria); Portillo, M.C. (María Carmen)The main objective of this study was to determine the relationship between the factors involved in living with Parkinson¿s disease, not only in people affected by it, but also in family carers, in order to design an intervention for this sector of the population, focusing on one of the most influential factors. A mixed-methods study was carried out with an explanatory sequential design in two phases: In the Quantitative Phase, multicentre data collection was carried out at the San Juan Primary Health Centre, in the Clínica Universidad de Navarra and in the Navarre Association of Parkinson¿s disease. Participants were people with PD (n = 91) and carers who are family members (n = 83). The participants filled in a questionnaire which integrated the following scales: Quality of Life Scale, the Psychosocial Adjustment to Illness Scale PAIS-SR, the Brief Cope Scale and the Benefit Finding Scale. In this phase, multiple regression analyses and structural equation modelling were done, in order to determine how the variables which were measured in the questionnaires influence the psychosocial adjustment to illness and quality of life in PD patients and family carers. Among the findings, it should be noted that the variable coping was identified as being one of the main predictors of patients¿ psychosocial adjustment to illness (Adjusted R2 = 0.421; p < 0.001) and of family carers (Adjusted R2 = 0.271; p = 0.001); and that psychosocial adjustment to illness was significantly related to the patients¿ quality of life (Adjusted R2 = 0.660; p < 0.001) and the family carers¿ quality of life (Adjusted R2 = 0.414; p < 0.001). Also, the results of the structural equation modelling established the existence of influences between the quality of life of patients and family carers (p < 0.001). Therefore, in the Qualitative Phase, focus groups were developed (n = 3) in order to explore the area of coping in more depth, and to know how sufferers of PD, family carers and health professionals perceived the idea of designing an intervention aimed at improving how to cope and live with PD, in the sector being studied. The participants were people with PD (n = 9) and relatives (n = 8) and health professionals (n = 5). In this qualitative phase, a content analysis was carried out, from which two themes emerged: ¿The road to coping with illness¿ and ¿Learning to live with Parkinson¿s disease¿. The findings of the first theme, ¿The road to coping with illness,¿ demonstrated the importance of coping with PD, for both sufferers and their family members, and also the coping skills that they used to improve living with PD. Likewise, this point also showed that coping with the illness was a key step towards psychosocial adjustment and living with PD, which confirmed the findings of the previous quantitative phase. Nevertheless, the participants in this phase also noted that coping with an illness was a complex process due to it being influenced by numerous factors, among which they highlighted spiritual values and deficiencies in the healthcare they received. The second theme ¿Learning to live with Parkinson¿s disease¿ found that the participants supported the idea of developing a healthcare intervention to improve coping skills for people with PD and their family carers. The findings served to define the intervention, which was subsequently designed. Finally, in the study which was carried out in this doctoral thesis, a multidisciplanary healthcare intervention was designed which focused on enabling people with PD and their family carers to acquire coping skills which would help their psychosocial adjustment to PD, thus having an impact on their quality of life. The design of this intervention was based on the integration of the quantitative and qualitative phase results of the study, as well as on the results of discussions and observations with professionals within the area of clinical practice.
- La experiencia de vivir con cáncer en fase avanzada: una aproximación desde la fenomenología de la práctica(2017-08-07) García-Rueda, N. (Noelia); Arantzamendi-Solabarrieta, M. (María); Carvajal, A. (Ana)Although the incidence of cancer has recently increased, its mortality is decreasing. So each day more people are living with advanced-stage cancer. For sufferers and those close to them there are consequences in all the spheres of the human being that are related to cancer, dependence, and coping with the end of life. So living with advanced cancer can be the hardest experience they ever face while it can also be an opportunity to find meaning in life and live in coherence to their own values. So they need to feel understood by their healthcare professionals. Without a real understanding of what living with advanced cancer means for the sick person, nursing must be based on caregivers and professionals view of reality. This is a partial view which leads into the detriment of the quality of care provided. Consequently, through this study we explore the meaning of living with advanced cancer from the perspective of the sick person. That is, to question what is and what it means for the sick person the experience of living with advanced cancer. A study following the phenomenological-hermeneutical method of van Manen s phenomenology of practice was conducted to study the phenomenon as it is lived. This kind of research starts in the lived experience and returns to it by means of the phenomenological text. Through this text we not only describe and analyze the lived experience, but immediately evoke an understanding of the essence of the meaning of the experience of living with advanced-stage cancer that would not otherwise be possible to convey.
- Efectividad de un programa de cesación tabáquica para estudiantes universitarios. Estudio de intervención(2017-07-05) Pardavila-Belio, M.I. (Miren Idoia); Canga-Armayor, N. (Navidad); Garcia-Vivar, C. (Cristina)Objetivo: Evaluar la efectividad de un programa de cesación tabáquica destinado y adaptado a las características de los jóvenes y llevado a cabo por profesionales de enfermería. Diseño: Ensayo aleatorizado de intervención que compara una intervención multicomponente, diseñado específicamente para estudiantes universitarios, con el consejo breve, a los 6 meses de seguimiento. El tipo de aleatorización empleado fue simple. Ámbito de estudio: Este estudio se llevó a cabo en la Universidad de Navarra, España. Participantes: Un total de 255 fumadores de estudiantes universitarios (18-24 años) fueron asignados al azar a un grupo de intervención (n = 133) o al grupo control (n = 122). Intervención: Intervención multicomponente basada en la Teoría de la Influencia Triádica de Flay. La intervención consistió en una entrevista motivacional, de 50 minutos de duración, realizada por una enfermera, y material de autoayuda online. En el seguimiento se incluyó un e-mail de apoyo, una sesión de terapia grupal y una sesión individual. Medidas de resultado: La principal medida de resultado fue la incidencia de abandonos en el grupo control y en el grupo intervención, a los seis meses de la primera sesión, con validación bioquímica. Los resultados secundarios del estudio consistieron en el número medio de cigarrillos/día fumados, en el número de personas que intentaron dejar de fumar durante el programa y en el cambio de actitud hacia la conducta tabáquica (Modelo de Estadios de Cambio de Prochaska y DiClemente), a los 6 meses. Resultados: A los 6 meses de seguimiento, la incidencia de abandono tabáquico con validación bioquímica fue de 21.1% en el grupo de intervención y de un 6,6% en el grupo control (Diferencia = 14,5%; Intervalo de Confianza del 95% 6,1-22,8; Riesgo Relativo = 3,21; Intervalo de Confianza del 95% = 1,52 a 6,78). A los 6 meses, la diferencia en el número medio de cigarrillos fue estadísticamente significativa a favor del grupo intervención (diferencia = -2,2; Intervalo de Confianza = -3,6 a -0,9). Conclusiones: Un programa de cesación tabáquica multicomponente, especialmente diseñado para universitarios, y llevado a cabo por una enfermera, es más efectivo que el consejo breve.
- Reflexión sobre la contribución de la presencia intencional en la rehumanización de la enfermería(2017-07-03) Monge-Moreno, J.T. (Jesús Tomás); López-Guzmán, J. (José)Esta tesis doctoral reflexiona la Presencia Intencional, concepto que expresa una forma de relación que se da entre el/la enfermero/a y el/la paciente en cuyo encuentro se reconocen mutuamente en dignidad, buscando alcanzar conjuntamente el bien propio y el ajeno. Sin embargo, la situación de enfermedad, de incapacidad, de vulnerabilidad, de duelo, etc. hace que dicho encuentro sea habitualmente obligado, casi impuesto entre dos personas posiblemente desconocidas, diferentes y cuyas circunstancias las obliga a entenderse, uno para salvar la vida o para paliar la dolencia y el otro para desempeñar bien su trabajo, y así realizarse como profesional. Ante estas circunstancias, ¿cómo se hace para poner en práctica la Presencia Intencional? Es primordial advertir que existen una serie de elementos que configuran la Presencia Intencional: la corporalidad, el conocimiento, la afectividad, la conciencia, la libertad, la comunicación y la sociabilidad. A partir de aquí, lo fundamental para que tenga lugar la Presencia Intencional en Enfermería es que el encuentro personal entre el/la enfermero/a y el/la paciente sea realmente humano, asentándose en un tipo de relación basada en la amistad y el amor, entendido este último como la convicción profunda, ante el prójimo, de que es bueno que exista, independientemente de su simpatía, deficiencia, patología, etc. La plenitud de esa relación se encontrará cuando se establezca una reciprocidad, esto es, el encuentro de dos personas que buscan su bien y, al mismo tiempo, el de la otra. Esa reciprocidad, para ser plasmada, requiere de una efectiva implicación y comunicación.